Непълно изхождане е хронично нарушение на ректалното изпразване, което се причинява от структурни промени и дисфункция на задната част на тазовото дъно
Рискът от непълно изхождане се увеличава с ректоцеле ( пролапс на задната вагинална стена), ректален пролапс и други нарушения на анатомията на тазовите органи. Синдромът на непълно изхождане се проявява с трудности при започване и извършване на изхождане, усещане за останало съдържание в червото и болка в аноректалната област. Диагнозата се извършва въз основа на въпроси, които лекарят задава, рентгенова и чревна дефекография, аноректална манометрия, ултразвук и ЯМР на тазовите органи. Лечението включва корекция на диетата и начина на живот, фармакотерапия, биофийдбек терапия и хирургични интервенции.
Обща информация за непълно изхождане
Хроничният запек е един от най-честите проблеми в практическата гастроентерология и проктология. При 20% от възрастните се наблюдава нарушено изхождане, а честотата на симптома се удвоява при пациенти в напреднала възраст. Около 60% от всички случаи на хроничен запек са придружени от непълно изхождане. Най-често заболяването се развива при жени на средна и напреднала възраст, което се дължи на особеностите на местоположението на тазовите органи и структурата на тазовото дъно. Сред мъжете синдромът се среща при не повече от 4% от населението.
Причини за непълно изхождане
Етиологичните фактори на синдрома на обструктивна дефекация, както лекарите наричат непълното изхождане, се разделят на функционални и механични. Първата група включва дисфункция на мускулите на тазовото дъно, която се проявява чрез тяхното отслабване и разтягане и дисфункция на пудендалния нерв. Състоянието е по-често при жените, поради големи размери на таза, бременност и раждане, както и заради настъпили хормонални промени. Голяма роля в развитието на заболяването имат тежкото физическо натоварване и дисплазията на съединителната тъкан.
Основните механични причини за обструктивна дефекация: ректоцеле – изместване на част от ректума във влагалището при жени, вътрешен ректален пролапс – увисване на чревната лигавица в чревния лумен, което се среща при пациенти и от двата пола. Тези две причини представляват 98,9% от всички случаи на заболяването. Категорията на редките причини за появата на тази патология включва перитонеоцеле, ентероцеле, сигмоидоцеле, колпоцеле.
Патогенеза
В долната част на таза има слой от мускули и фасции, наречен тазово дъно. Състои се от три мускулни групи. Долният слой съдържа мускулите около ануса, както и мускулите bulbocavernosus и ischiocavernosus, които участват в процесите на сексуална възбуда. Средният слой е представен от урогениталната диафрагма. Вътрешният слой се нарича тазова диафрагма и тук се намират мускулите повдигащи задния проход.
Тазовото дъно осигурява опора на вътрешните органи на коремната кухина и таза, и допринася за правилното им функциониране. Благодарение на повдигащите мускули, луменът на ректума се стеснява, за да изтласка изпражненията. Отпускането на пуборекталния мускул осигурява подходящ аноректален ъгъл за плавни движения на червата.
При непълно изхождане се наблюдава патологично свиване на мускулите на тазовото дъно. Състоянието често е придружено от прекомерно напрежение на вътрешния ректален сфинктер, удебеляване на мускулните влакна на фона на хронично възпаление. При дългосрочно съществуване на патологията пудендалният нерв се разтяга, ректалната чувствителност намалява и възниква хронична болка в перинеума.
Непълно изхождане симптоми
Непълно изхождане се проявява чрез нарушения на всички етапи на движение на червата. При опит за дефекация пациентите усещат препятствие (блокаж), което затруднява отделянето на изпражненията. За да се извърши изхождане, човек трябва да се напрягат силно и продължително, да разтвори задните си части и да упражнява натиск с ръце близо до ануса. Процесът на изпразване на ректума отнема 10-20 минути, придружен от натиск и болка в перинеума.
При непълно изхождане изпражненията се уплътняват и фрагментират, поради което рефлекторното дразнене на ректума намалява. Това допълнително влошава ситуацията. Дори след успешно посещение на тоалетната, много пациенти изпитват усещане за недостатъчно движение на червата. Периодично се появява болезнено желание за дефекация, което причинява силен дискомфорт, но не води до никакъв резултат.
Усложнения
Прекомерното натоварване и удължаване периода на дефекация причиняват застой на кръвта във вените на малкия таз, увеличавайки риска от развитие на хемороиди и ректално кървене. С отделянето на твърди, сухи изпражнения, небрежното ръчно ровичкане може да причини нараняване на лигавицата и появата на анална фисура.
Нарушенията на чувствителността и дисфункцията на тазовите мускули са изпълнени с фекална и уринарна инконтиненция, проблеми в интимния живот и аноргазмия при жените.
Запекът със непълно изхождане води до повишено образуване на газове, ферментация в червата, болка и дискомфорт в корема. Възможно развитие на проктит, колит, рефлуксен ентерит, синдром на бактериален свръхрастеж. При невъзможност за изпразване на червата за повече от 5-7 дни се увеличава общата интоксикация на тялото. Хроничният запек причинява психологически дискомфорт на пациента и създава трудности по време на пътуване и в личния живот.
Диагностика
В случай на непълно изхождане е необходима консултация с гастроентеролог, проктолог или колоректален хирург. Важна диагностична информация се получава чрез подробно изясняване на оплакванията и медицинската история и използването на въпросници за обективна оценка на симптомите на пациента. При жените трябва да се изясни акушерско-гинекологичната анамнеза. За диагностика на непълно изхождане се използват инструментални изследвания:
• Рентгенови методи. Диагнозата започва с прегледна рентгенова снимка на коремните органи, изследване с орален контраст за проверка проходимостта на различни части на червата. Най-информативният метод е дефекографията (евакуационна проктография), която показва анатомични и функционални промени в момента на изпразване.
• Функционална диагностика. Чрез електромиография се оценява състоянието на мускулите на тазовото дъно и се извършва диференциална диагностика между периферни и централни причини за дисфункция. По време на аналната манометрия се изследват физиологията на акта на дефекация и тонуса на обтурационния апарат на ректума.
• Трансректален ултразвук. Ехосонографията дава информация за визуализиране на механичните причини за обструктивна дефекация. Ултразвуковите данни се използват при диагностицирането на ректоцеле и други аномалии. Изследването по време на напрежение помага да се определи синдрома на перинеалния пролапс.
• ЯМР на таза. Магнитен резонанс се използва за едновременно оценяване състоянието на всички органи и меки тъкани и изследване на структури в различни проекции. За да се получи надеждна диагностична информация, сканирането се извършва в покой и при извършване на функционални тестове.
Непълно изхождане диференциална диагноза
Непълно изхождане се диференцира от други стомашно-чревни разстройства: хранителен, психогенен, рефлексогенен, “застоял” функционален запек. Необходимо е да се изключат органичните причини за задържане на изпражненията: чревни полипи и дивертикули, аскаридоза и други паразитни инвазии, болест на Хиршпрунг, адхезивна болест. За „тревожни симптоми“ се прави диференциална диагноза за колоректален рак .
Непълно изхождане лечение
Нелекарствена терапия
Заболяването изисква продължителна комплексна терапия. В избора на схема на лечение участват гастроентеролог, физиотерапевт, уролог, гинеколог (за жени) и колоректален хирург. Промяната на диетата и начина на живот играе важна роля. На пациентите се препоръчват упражнения: аеробика, плуване, тренировка на коремните мускули, упражнения за мускулите на тазовото дъно. Също така е необходимо да се поддържа режим на пиене и да се ядат много плодове и зеленчуци – източници на фибри.
Преди да предпише лекарства и други методи на лечение, пациентът се обучава на правилата за дефекация. За да се улесни движението на червата, трябва да се използва поставка за крака, така че коленете да са над хоризонталната линия, а тялото да е леко наклонено напред. В това положение аноректалният ъгъл се изправя, което спомага за безпрепятственото отделяне на изпражненията. Периодът на напъване трябва да бъде не повече от 25% от целия процес, а продължителността на акта на дефекация трябва да бъде 3-5 минути.
При функционалния характер на синдрома на обструктивна дефекация, добър ефект показва терапията биофийдбек
Биофийдбек е техника на поведенческа терапия в пресечната точка на хардуера и компютърните технологии. Помага да видим и да се научим да контролираме физиологичните процеси, които са свързани с функционирането на нашата нервна система. Лечението спомага за възстановяване на нормалния тонус и синхрон на мускулатурата на аноректалния апарат, което е необходимо за гладкото изпразване на дебелото черво. Ефективността на лечението в краткосрочен план достига 70%, при дългосрочно наблюдение – 50%.
ЛАКСАРЕН АКТИВ – ЕСТЕСТВЕН ПРОДУКТ ПРИ НЕПЪЛНО И ТРУДНО ИЗХОЖДАНЕ, ЗАПЕК И ЛЕНИВИ ЧЕРВА – ПРОЧЕТИ ПОВЕЧЕ ЗА ЛАКСАРЕН АКТИВ ТУК
Медикаментозно лечение
Ако нелекарствените мерки са недостатъчно ефективни, се предписват лаксативи. В началния етап на лечението те се използват на кратки курсове от 2-4 седмици, за да се нормализира честотата на изхождане и да се облекчи дискомфортът на пациента. Ако признаците на запек продължават, се предписва комбинация от лекарства, които увеличават обема на изпражненията и подобряват чревната подвижност. За краткосрочно лечение се използват стимулиращи лаксативи.
Хирургично лечение при непълно изхождане
Хирургичните интервенции са показани при механични пречки за дефекация. Най-често помощта на хирурзите е необходима при ректоцеле, което нарушава функционирането на червата и е придружено от тазова болка и сексуална дисфункция при жените. По време на операцията се извършва реконструкция на ректовагиналната преграда, отстраняване на излишната лигавица, лигиране с латексови пръстени или субмукозна склеротерапия.
Друга абсолютна индикация за операция при непълно изхождане е вътрешният ректален пролапс. За коригиране на аномалията се използват два основни подхода: коремен – ректопексия, трансанален – резекция със стаплер с циркулярен апарат (операция Лонго). В следоперативния период се предписват мерки за предотвратяване на хроничния запек: корекция на храненето, физически упражнения, прием на лаксативи, ако е необходимо.
Прогноза и профилактика
При правилния избор на програма за лечение на непълно изхождане, ефективността на терапията достига 80-90%. Тъй като заболяването е хронично, дългосрочните резултати зависят от желанието на пациента постоянно да се придържа към медицинските препоръки. За да се предотврати патологията, е необходимо да се въведе активен начин на живот, да се изпълняват упражнения за укрепване на тазовите мускули, както и своевременно да се диагностицират и лекуват заболявания, които провокират хроничен запек.
